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Chirurgie rachidienne majeure chez les patients âgés : prise en charge, devenir et facteurs de risque
Position du problème et objectif(s) de l’étude
Avec le vieillissement de la population, les médecins anesthésistes-réanimateurs sont de plus en plus fréquemment amenés à prendre en charge des patients âgés pour des chirurgies lourdes. La chirurgie rachidienne ne fait pas exception, d’autant plus que l’incidence des atteintes dégénératives du rachis augmente avec l’âge. Les risques spécifiques de la chirurgie rachidienne majeure (intéressant 3 étages ou plus) sont pourtant mal connus chez les patients âgés. Les objectifs de cette étude sont donc d’évaluer la morbi-mortalité lors de l’hospitalisation et à 1 an, et rechercher des facteurs de risque de mortalité à 1 an, chez les patients de 75 ans et plus opérés d’une chirurgie rachidienne majeure.
Matériel et méthodes
Après accord du comité d’éthique (CERAR IRB 000102540‐2024–024), nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique chez les patients âgés de 75 ans ou plus opérés entre le 01/01/2020 et le 10/02/2023 d’une chirurgie rachidienne avec laminectomie de 3 étages ou plus dans un centre expert. Une analyse univariée avec comme critère de jugement principal la mortalité à 1 an a été réalisée. Les variables continues ont été analysées par un test de Mann-Whitney, les variables catégorielles par un Chi2 ou un test exact de Fischer.
Résultats & Discussion
Quarante-sept patients correspondants aux critères d’inclusions ont été identifiés. Leur âge médian était de 80 ans [77.5; 84], 22 (47%) étaient des femmes, 14 (30%) étaient ASA ≥3 et 3 (6.4%) avait une frail scale ≥3. L’indication chirurgicale était une atteinte dégénérative du rachis pour 45 patients (96%) et infectieuse ou oncologique pour 2 patients. Six (13%) interventions ont été réalisées en urgence. La durée d’intervention était en médiane de 150 minutes [120; 198] avec un nombre médian d’étage de laminectomie de 4 [4; 5]. Vingt-six (57%) patients ont présenté un saignement peropératoire de plus de 500mL et 7 patients (15%) ont été transfusés en peropératoire. Une brèche durale est survenue chez 15 patients (33%). Quatorze (30%) patients ont présenté des complications en hospitalisation et 2 (4.3%) parmi eux sont décédés durant l’hospitalisation. La durée médiane de séjour était de 7 jours [5.5; 9]. Quatre patients sont décédés à 1 an (8,5%). Les facteurs associés à cette mortalité sont : - Une indication chirurgicale autre qu’une atteinte dégénérative : 0 (0%) vs 2 (50%) p<0,01 - Un score ASA ≥3 : 10 (23%) vs 4 (100%) p<0,01 - Le nombre d’étages d’arthrodèse associés à la laminectomie : 0 [0; 3.00] vs 5.00 [4.75; 6.00] p<0,01 - La dose maximale de noradrénaline peropératoire : 0,25mg/h [0,11; 0,4] vs 0,45mg/h [0,4; 0,55], p=0,045 - Une anémie <10g/dL en postopératoire : 19 (44%) vs 4 (100%) p=0,0496 - La survenue d’une complication cardiovasculaire en hospitalisation : 0 (0%) vs 2 (50%) p<0,01 - La survenue d’une complication neurologique en hospitalisation : 2 (4,7%) vs 2 (50%) p=0,03 - La durée de séjour : 7 jours [5.00; 9.00] vs 11.5 jours [9.00; 16.8] p=0,021
Conclusion
La morbi-mortalité après chirurgie rachidienne majeure chez les patients âgés est importante dans une population pourtant sélectionnée. Ces données nous permettront d’améliorer l’évaluation de la balance bénéfice-risque et proposer une prise en charge périopératoire et une information adaptées aux patients âgés. Elles pourraient aussi faciliter la mise en place de parcours patients spécifiques avec des programmes d’évaluation gériatrique et de préhabilitation.
Auteurs
M. Privat, F. Cipriani, E. Weiss, S. Sigaut